Talán nem hiba, ha Avicennáról szólva néhány általános megjegyzéssel kezdem mondanivalómat az ún. arabismusról a medicina történelmében, elsőként nem is Avicennát idézve.
A középkori európai medicina egyetemi studiumának egyik alapvető bevezető textusa a következőképpen kezdődik: „Medicina dividitur in duas partes, id est in theoricam et practicam”(1) s az antik szellemből ered. Évszázadokon át volt ez az így kezdődő írás – ma úgy neveznők „bevezetés az orvostudományba” – keleten és nyugaton a studium vezérfonala, címe: Isagoge in artem parvam Galeni. Szerzője Johannitius vagy Hunain ibn Ishaq egy keresztény arab, aki a 9. század közepén élt Bagdadban s orvosi szövegeket görögből – többnyire szír közvetítéssel ültetett át arab nyelvre.
Ennek a széles körű görög–szír–arab–latin orvosi traditiónak az arab medicina az egyik kulcsa. Egyértelmű, hogy a terminológiai és fogalmi meghatározások minden nehézsége ellenére, már ez a periódus és irányzat – (s ennek arabizmus címszó alatt némileg elkülöníthető történelmi processusa) klasszikus egyensúlyra törekedett. A „theorica et practica” toposa kapcsán egyértelművé válik, hogy csak e két elem együttesen képezi azt, amit régebben is, ma is mint integrum totum medicinaet definiálhatunk.
Ezt a tézist, hogy ti. a teória és praxis együttesen jelentik a medicinát, az arab középkorban nem mindig és nem mindenütt találjuk meg. Egyes korszakok jellemző ellentéteket és átmeneteket is mutatnak. A korai idők túlnyomóan empirikus és tisztán praktikus gondolkodást tükröznek. Csak a 9. században jelennek meg a görög befolyás tudományos princípiumai. Ennek a hellenisztikus receptiós irányzatnak az initiatora Hunain B. Ishaq mint az az Introductio in medicinam című művéből kitűnik. Ezzel az írásával Hunain tudatosan kapcsolódik a hellenisztikus filológusok isagogikájához, erősebben még mint fia, Ishaq B. Hunain (meghalt 911-ben). Utóbbi Historia Medicorumában figyelhető meg először a történelmiség jelentősége a medicina theoretikus alapjait illetően. Ebben a periódusban kapnak hangot a késő antik iatrosophisták, ők, a iatrosophisták voltak azok, akik az alexandriai iskola nyomán a galenusi hippokratizmussal a medicina egy quasi zárt kánonját fixálták. Ez már mint többé-kevésbé rendszerezett Corpus volt átvehető – s így átmenthető – didaktikusan strukturálva, alkalmasan egy hosszú traditio megalapozására.
A 10. század közepe táján az „új” medicinának már meghatározott helye volt a tudományok rendszerében. Az empíria s a gyakorlat mellett ezzel biztosított a theória functiója.
Ennek az arab theológia és filozófia számára is fontos irányzatnak jól ismert reprezentánsa Al-Farabi, kiváló ismerője mind az aristotelismusnak, mind a theoretikus medicinának. A tökéletes medicináról vallott ideálját a tudományokat mintegy katalogizáló könyve tükrözi.
E Liber de Scientiis szerint a medicina – mint minden tudomány – ars activa és ars speculativa. Az ars speculativa itt a szemléletet és a tant jelenti, az ars activa a mai fogalmaink szerint a praxist. A kettő együttesen képezi az egészet, a regulat, a qanunt! Ugyanakkor kiegészül a teoretikus rész az imaginatióval is. Szükségesnek tartom megjegyezni, hogy a teóriáról és praxisról mint az idea és gyakorlat ellentétéről már akkor sem volt szó!
Hogy az arab medicinában az ars activa és az ars speculativa miként alakította a klinikai gondolkodást, azt a psychosomatikus szemlélet kezdeteinek vizsgálatán át szeretném demonstrálni.
Manapság jóformán axiomaként emlegetik – attól tartok, tévesen – azt a tényt, hogy a psychosomatikus medicina a felvilágosult és modern medicina jellegzetes „terméke”, egy kicsit a quasi túlzottan természettudományos-technikai orvostudomány mintegy reaktív mellékterméke. Bár néhány orvostörténész, főként Ackernecht, Koelbing felhívják a figyelmet arra, hogy a 19. század orvosi szemléletétől sem idegen a psychosomatikus összefüggésekben való gondolkodás. A „Schulmedizin”, ha nem is nyomta el a psychés folyamatokat, de azokat vagy elkülönítve kezelte a „fontosabb” organikus folyamatok mellett, de legalábbis „elsiklott” mellettük. Ha igaz is, hogy a psychosomatikus medicina mint systematikusan művelt disciplina a közelmúlt vívmánya, nem volna helyes a psychosomatikus szemléletmód kialakulását napjainkra tenni, vagy csak a 19. században keresni, hiszen ez tulajdonképpen ellentétes volna az orvosi gondolkodás egészének eddig ismert fejlődésével.
Anélkül, hogy a kérdést minden részletében tárgyalnám, rá kell mutatnom arra, hogy ez a fajta szemlélet az ókorban gyökerezik és a középkorban bontakozik ki. Végigvonul a középkor egész medicináján s később még Descartes filozófiáját is befolyásolta, pedig őt – sajnos – igazán mint csak a l’homme machine [embergép – A szerk] gondolkodási modelljének megteremtőjét tartja számon a tudománytörténet. Az igazság az, hogy a psychosomatika kimutatható módon már csaknem teljességében jelenik meg Avicenná-nál (980–1057), míg folytatását Constantinus Africanus (1020–1087), Taddeo Alderotti (1215–1295) és Arnaldus de Villanova (1235–1312) művei tükrözik.
E tan szerint a léleknek három „szerve” vagy „képessége” van. E képességek hordozója a pneuma, egy finomsubstantiának vélt agens, melynek localisatiója a hordozott képességnek megfelelő testrész, illetve szerv. Ezek a lelki képességek egyidejűen psychológiai, illetve physiológiai jellegűek, amennyiben a „facultas naturalis” mint táplálkozás, növekedés, szaporodás, a „facultas vitalis” a mozgás (helyváltoztatás, érzékelés és életerő – a késő középkori tulajdonképpeni vis vitalis); a „facultas animalis” végül az ún belső érzékelést (der innere Sinn), az értelmet és az intelligentiát reprezentálja.
A lelki képességek ilyen kettős functiója már eleve kifejezetten „psychosomatikus” gondolatmenetet indukál.
Ha már a lélek élettani folyamatokat indít meg, miért ne lehetne pathológiás processusok okozója is?
Ibn-Sina – úgy tűnik – azon a véleményen volt, hogy az orvos csak ama psychés befolyások segítségével gyógyíthat, amelyek a betegség kialakulásában is szerepet játszottak.
Milyen szerepet foglalnak el ebben a mechanismusban az érzelmi változások, mint félelem, szorongás, öröm, szomorúság, harag, düh, etc. röviden az, amit a 18. század óta emotiónak nevezünk? Nagy általánosságban a középkorban az érzelmeknek – orvosi szempontból – nem volt olyan centralis jelentőségük, mint ma. Ibn-Sina példának okáért távolról sem tartotta például a félelmet az emberi existentia alaptényének. A félelmet inkább accidens-nak tekintette, esetlegességnek, mégpedig a felháborodás részeként, melyet azonban a maga részéről még mindig nem primér psychés functiónak tartott, hanem olyan folyamatnak – adott esetben állapotnak –, amely a facultas appetitiva akkori fogalomkörébe tartozó vágyakozás függvénye, illetve részjelensége. Ez viszont rendszerében az értelmi, illetve megértési folyamatoknak volt alárendelve. Utóbbit elsőként az irodalomban I. Bakos fejtette ki La psychologie d’Ibn-Sina című művében.
Az érzelmek ilyen szoros vagy talán csak mereven megfogalmazott függése az értelemtől – s ha absolut szoros függés, akkor talán a stoikus filozófia echója – nem jelentette azt, hogy a középkor orvosai az érzelemnek a gyakorlatban nem tulajdonítottak volna fontosságot. Az úgynevezett „természetes” elmebetegségek mellett (ezeknek ellentétje az ún. „természetellenes megszállottság”), amelyeknek psychogenezisét eleve feltételezték, néhány somatikus betegséget is részben psychogénnek, illetve psychogénnek is tekintettek.
Talán egy kicsit még tovább merészkedhetem, és azt is mondhatom, hogy a chronikus emotionalis konfliktus – melynek ma a psychosomatikus kórképek pathogenesisében oly nagy szerepet tulajdonítunk – a középkorban mint betegségokozó faktor lényegét tekintve ismert volt.
Részletekre itt nem térek ki, mert csak arra szerettem volna rámutatni, hogy ha az akkori theoretikus meggondolások – a dolgok természeténél fogva – csak távolról emlékeztetnek is a mai psychosomatikára, nem is beszélve a terminológia feloldásának nehézségeiről s az elvek részben valódi, részben látszólagos ellentmondásáról, a középkori orvostól – s köztük nem utolsósorban Ibn-Siná-tól – a psychosomatikus megfontolások elve s gyakorlata nem állott távol.
Ugyanakkor nyomatékosan szeretném hangsúlyozni, hogy alaptalannak tartom azt az irodalmi kísérletet, amely a biológiai psychológia ismeretanyagát kívánja a középkori filozófusok egyes munkáiba, főként Aquinói Szt. Tamás egyik írásába belemagyarázni. Ez, mint módszer egyébként is az orvostörténelem egyik legveszélyesebb jelensége. A szöveg vagy érthető és értelmezhető, ez esetben abból egy processus, functio stb. megmagyarázható, illetve mutatis mutandis későbbi analóg processus, functio stb. adaptálható vagy – s ez sem szégyene sem az auctornak, sem a mai olvasónak – nem, esetleg még nem – de a szövegből való kifejtés helyett a szövegbe történő „magyarázat” megengedhetetlen, csak sajnos nem ritka.
Ha a psychosomatikus betegségeket tanulmányozzuk a középkori orvosi irodalomban, akkor előrebocsátandó, hogy a mai ún. psychosomatikus betegségek a középkori literatúrában természetesen nem mind találhatók meg, másrészt a tünettanilag és nosológiailag odatartozó és egyúttal említett jól leírt kórképek nagy részét nem ismerték, mert nem ismerhették fel, mint olyat. Ez azonban annál is kevésbé meglepő, mivelhogy éppen az említett kórformák és kórképek nosológiai egységéről ma sem igen lehet egyértelműen szólni, illetve ez organikus pathológiai tudásunk bővülésének és diagnosztikus fejlődésünknek megfelelően változik.
Ismét szeretnék arra rámutatni, az előbb említett tény (a leírás és a diagnózis nem mindig quadráló volta, illetve egyes jól definiált kórképek leírásának vagy felismerésének hiánya) nem a psychés folyamatokban való – a 18–19. századi orvostörténelmi irodalomban gyakran, s nem ritkán még ma is feltételezett – járatlanság az oh, hanem a teljesen más diagnosztikus kritériumok következménye. (Nyilvánvaló: egy kor tudományát a kor szintjének ismérvei alapján lehet megközelíteni. A direkt analógiák az orvostörténelemben is félrevezetők lehetnek.)
Talán említenem sem kellene, okfejtéseim illusztrálására mégis hadd tegyem, ha a nem renális hypertonia betegség pl. ma egy psychosomatikus folyamat paradigmája, akkor a keringés élettani és kórtani, s a hypertonia fogalmi ismeretének hiányában nem volt felállítható, jóllehet két oly látványos szövődménye, illetve következménye, mint az akut szívhalál és a gutaütés jól ismert volt és részletesen leíratott.
Másrészt egyszeri módon eruálható összefüggéseket igen világosan ismertek fel. Ezért talán érdemes megemlíteni néhány feljegyzést, amelyek emotiókkal összefüggő betegségekre vonatkoznak. Jóllehet ülésünk Avicenná-ról emlékezik meg, csak Avicenna ez irányú szövegeit vizsgálni nem volna helyes – s jóllehet teljességre sem törekedhetem – (néhány) másik középkori szerz hasonló tartalmú szövegének említését nem mellőzhetem.
Paulus de Aegina (7. század) a szívbetegségekről a következőképpen ír (Berendes 1914-ben kiadott német fordítása alapján idézem): „…Ha agy-, máj- és gyomorbetegségek kapcsán a szív is megbetegszik, félelem lép fel (Verdruss), és sok más okból a szív collapsusa következik be, mely hirtelen erőtlenséget idéz elő.”
Ibn-Sina pedig azt találta, hogy félelem, szomorúság, düh s más emotiók okozta megváltozott arckifejezés betegeknél heves és gyakori szívdobogással jár. Állítja továbbá, hogy specifikus pulzusszabálytalanságokból a különböző chronikus szívdobogások okaira lehet következtetni s az arcvonások gondos figyelésével együtt így az emotionalis chronikus palpitatio elkülöníthető a többitől ma azt mondanók, az organikustól. (Az alapul vett szövegrész a Kánon harmadik könyvének 12-ik traktátusában található igen nagy részletességgel.)
Constatinus Africanus (1020–1087) a depressiót kísérő kifejezetten somatikus kísérő tüneteket expressis verbis a psyché által okozottnak tekintette – a mechanismus létrejöttét humorális úton képzelte el s egyúttal a félelem okozta cardialis symptomákról is beszámol. Szó szerint: „E baj (ti. a depressio) révén a test is megbetegszik, mivel a test szükségképpen követi a lelket.” Majd kifejti, hogy a (depressiós) beteg lefogy, gyenge és álmatlan lesz.
Más vonatkozásban többször hivatkozott hely a De aegritudinum curatione című 12. századi salernói irat idevonatkozó szövegrésze, ahol a félelem, szorongás által kiváltott szívbetegségről van szó, amely eszméletvesztéshez és halálhoz vezethet.
A jellemző példák között kell említenem Moses ben Maimon (1135–1204) kazuisztikával kezdődő iratát. Saladin szultán asthmában szenvedő fiát kezelte, s nem eredménytelenül. Alexandria poros levegője mellett igen plasztikusan írja le az izgalmakat előidéző élményeket az asthma bronchiale okai között. Az asthmáról szóló tractátusában fejti ki (illetve ott is!), hogy az orvosnak mind a diagnózis felállításánál, mind a therapia kialakításánál a beteg egész életvitelét és környezetét is figyelembe kell vennie.
A psychosomatikus gondolatmenet a 13–15. században is követhető. Így Bernard de Gordon (meghalt 1308) bizonyos szívpanaszokat, valamint az étvágytalansággal járó gyomorpanaszok egyes formáit részben emotionális okokra vezeti vissza. Egyébként Gordonnál is fellelhető az asthma kettős oka – határozottan írja pl. a bányák porát és folyékony fémek gőzeit, egyúttal utal arra, hogy izgalom, bánat, dühkitörések a porral-gőzzel már kontaktusban nem levők gyógyulását nagymértékben akadályozzák. (Túlmennék előadásom keretein, ha Gordon Lilium medicinaejének a hysteriával foglalkozó fejezeteit is taglalnám, de a psychiatria-történet kutatóinak figyelmébe ajánlom.) Első tanulmányozásra úgy tűnik nekem, hogy ettől a fejezettől egyenes út vezet Bleuler-ig. Figyelemre méltónak tartom, hogy Bernard de Gordon azt a véleményét fejti ki, hogy a férfiak impotentiájának emotionális okai is lehetnek. Eddig ez a legkorábbi irodalmi utalás erre.
Továbbmenve, a 15. század elején Antonio Guarnerio (meghalt 1418) az amenorrhoea okai között említi az erős érzelmi motívumokat, különösen a levertséget és bánatot. Ugyanő mutat rá a diarrhoea és az emotiók közötti lehetséges, illetve valószínű összefüggésre. A félelem „fluxus”-t válthat ki erre hajlamos embereknél; bár erre már mintegy 150 évvel előbb, Taddeo Alderotti-nál is találunk utalást.
Ha az általam adott áttekintés a teljességet meg sem közelíti, talán alkalmas arra – figyelembe véve az itt és most nem citált textusokat is –, hogy következtetni engedjen a középkor medicinájában e vonatkozásban uralkodó nézetek relatíve representatív voltára! A szövegek s a leírt kórképek, illetve betegségfolyamatok interpretatiójának minden kötelező óvatossága mellett is állíthatjuk, hogy a szív, a tüdő, a gyomor-béltractus, a genitaliák, illetve sexualis functiók emotionális befolyásolhatóságát Ibn-Sina és a középkorban részben őt követő – európai – orvosok felismerték, leírták, s azzal a beteg megfigyelése, a diagnózis felállítása és a betegség kezelése során számoltak.
Ezek a területek egyébként nagyjából azonosak azokkal, amelyeket a mai psychosomatika locus minoris resistentiaeként tart számon nagy érzelmi megterhelések, feszültségek kapcsán.
Hogy Ibn-Sina s az említett többi szerző által ily módon leírt kóros folyamatok zömmel minden valószínűség szerint functionalis eredetűek voltak, semmiképp nem csökkenti a psychosomatikus elvi felismerés jelentőségét. Az alkalmazásra ajánlott therapia pedig inkább még megerősíti. Részletekbe, idő híján nem menve, utalok Avicenna már idézett művének 6. fejezetére és Alderotti „Consiliá”-jára, ahol már a therapia részletes tárgyalása olvasható.
